Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев

Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей младшего возраста.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс - это перемещение содержимого желудка в пищевод. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это рефлюкс, который может привести к таким осложнениям, как раздражительность, проблемы с дыханием и задержка роста. Диагноз часто ставится клинически, например, при попытке изменить кормление, но у некоторых младенцев требуется рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с барием), измерение рН и импеданса пищевода, а иногда и эндоскопия. Лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни требует только соблюдения общих мер предосторожности против этого заболевания; лечение ГЭРБ начинается с питания и изменения осанки. Некоторым детям требуются лекарства для подавления кислоты в желудке, такие как ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2. Очень редко применяется антирефлюксная хирургия.
Признаки гастро-эзофагеального рефлюкса присутствуют почти у всех младенцев и проявляются в виде рефлюкса после кормления. Частота гастро-эзофагеального рефлюкса у младенцев увеличивается в возрасте от 2 до 6 месяцев (вероятно, из-за увеличения потребления жидкости при каждом кормлении) и начинает снижаться после 7 месяцев. ГЭРБ проходит у 85% младенцев к 12 месяцам и у 95% к 18 месяцам. Осложненная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается реже.
Этиология рефлюкса у младенцев.
Нижний пищеводный сфинктер (НПС) не может предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Напряжение в LES, являющееся наиболее распространенной причиной рефлюкса, временно уменьшается спонтанно (неправильное расслабление) или после воздействия сигаретного дыма или кофеина (при попадании в напитки или грудное молоко). В норме пищевод находится под отрицательным давлением, а желудок - под положительным. Для предотвращения рефлюкса тонус LES должен быть выше этого градиента давления. Факторы, которые увеличивают этот градиент или снижают тонус LES, предрасполагают к возникновению рефлюкса. Градиент давления может быть увеличен у перекормленных детей (чрезмерный прием пищи приводит к повышению желудочного давления) и у детей с хроническими заболеваниями легких (снижение внутригрудного давления приводит к увеличению градиента давления в LES). Младенцы (например, сидение приводит к повышению давления в желудке).
Осложнения.
Осложнения ГЭРБ в основном связаны с раздражением от воздействия кислоты желудка и недостатком калорий из-за частого пищевого рефлюкса.
Соляная кислота в желудке может вызвать раздражение пищевода, гортани и дыхательных путей при аспирации. Когда пищевод раздражен, потребление пищи может быть снижено. Уменьшая потребление пищи, ребенок пытается избежать рефлюкса. Значительное воспаление пищевода (эзофагит Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит - это хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов, которое может вызывать рефлюкс-подобные поражения. Читать далее) стеноз. Раздражение гортани и дыхательных путей может привести к развитию респираторных симптомов. Аспирация может привести к рецидивирующей пневмонии.
Симптомы и признаки рефлюкса у младенцев.
Основными симптомами гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни являются .
Частый рефлюкс (регургитация)
Нередко люди, ухаживающие за больными, ошибочно воспринимают частую рвоту как рвоту, но это не настоящая рвота, поскольку это состояние не связано с перистальтическими сокращениями желудка. Рефлюкс происходит без усилий и не очень сильный.
Диагностика рефлюкса у младенцев.
Клиническая оценка.
Обычно рентгеновский снимок верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с использованием бария).
Иногда измерение рН в пищеводе или эндоскопия.
Дети, которые отхаркиваются нормально, нормально растут, не имеют других симптомов (иногда это называют "счастливым" отхаркиванием) и имеют гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, не нуждаются в дальнейшем обследовании.
Повышенная чувствительность может иметь множество причин, включая серьезные инфекции и неврологические расстройства, которые необходимо исключить, прежде чем делать вывод о том, что причиной повышенной чувствительности является ГЭРБ.
Младенцам с симптомами ГЭРБ и без серьезных осложнений можно назначить экспериментальное лечение ГЭРБ; улучшение или исчезновение симптомов ГЭРБ является показателем этого диагноза, и в этой ситуации не требуется никаких дополнительных исследований. Младенцам также можно давать гидролизованную (гипоаллергенную) молочную смесь в течение 2-4 недель, чтобы определить, вызваны ли симптомы пищевой аллергией.
Младенцы, которые не реагируют на лечение или имеют признаки осложнений ГЭРБ, могут потребовать дальнейшего обследования. Первым обследованием обычно является рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая может помочь диагностировать рефлюкс, а также выявить анатомические аномалии в желудочно-кишечном тракте, вызывающие рефлюкс. Обнаружение рефлюкса бария в верхней и средней части пищевода гораздо важнее, чем его обнаружение в дистальном отделе пищевода. У младенцев с длительным постпрандиальным рефлюксом и подозрением на паралич желудочной недостаточности альтернативой может быть сканирование натощак.
Если диагноз остается неясным или есть сомнения в том, что рефлюкс вызывает такие симптомы, как кашель или одышка, детский гастроэнтеролог должен провести пищеводный рН-тест или импедансный тест с внутрипросветным тестом на сопротивление или без него. . Наблюдатель фиксирует начало симптомов (вручную или с помощью специальных маркеров на электродах). Клинические симптомы затем сравниваются с эпизодами рефлюкса, зарегистрированными датчиком. pH может быть измерен для оценки эффективности кислотопонижающей терапии. Импедансное тестирование может выявить как кислотный, так и некислотный рефлюкс.
Эндоскопия и биопсия верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут проводиться для диагностики инфекции или пищевой аллергии, а также для определения и оценки тяжести эзофагита. Ларинготрахеобронхоскопия может быть проведена для выявления воспаления гортани или узелков на голосовых связках. Ранее считалось, что наличие макрофагов и/или пепсина в бронхиальных аспиратах помогает диагностировать рефлюкс и аспирацию. Однако сейчас известно, что макрофаги, содержащие липиды, не помогают подтвердить диагноз, а измерение пепсина имеет низкую чувствительность и специфичность.
Лечение рефлюкса у младенцев.
Модификация питания.
Положение пациента во время лечения.
Иногда кислотоподавляющая терапия.
В редких случаях - хирургическое лечение.
Единственное лечение, необходимое для младенцев с ГЭРБ, - это успокоить родителей, что эти симптомы нормальны и улучшатся с возрастом. Младенцы с ГЭРБ нуждаются в лечении, которое обычно начинается с консервативных мер.
Модификация питания.
Сгущенка.
Более частое кормление порциями.
Иногда используются гипоаллергенные смеси.
Для детей, находящихся на грудном вскармливании, следует изменить рацион питания матери.
В качестве первого шага большинство врачей рекомендуют сгущенное питание, добавляя 10-15 мл (0,5-1 ст. ложка) риса на 30 мл смеси. Сгущенное сгущенное молоко помогает уменьшить рефлюкс, особенно если после кормления ребенка держать в вертикальном положении в течение 20-30 минут. Загустевшие смеси могут плохо проходить через отверстие ниппеля, поэтому для облегчения прохождения их следует подрезать сбоку.
Частые небольшие кормления помогают поддерживать низкое давление в желудке и сводят к минимуму возникновение рефлюкса. Однако важно поддерживать достаточный общий объем смеси в течение 24 часов для обеспечения надлежащего роста. Кроме того, выдыхание воздуха из пищи через каждые 1-2 унции (30-60 мл) потребляемой пищи может снизить давление в желудке.
Если консервативные меры не помогают, у младенцев, находящихся на молочном вскармливании, может быть пищевая аллергия, поэтому в течение 2-4 недель следует использовать гипоаллергенную молочную смесь. Гипоаллергенные формулы могут быть полезны для детей без пищевой аллергии. Они используются для улучшения опорожнения желудка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, может быть аллергия на коровье молоко, что может вызвать рефлюкс-эзофагит. Может оказаться эффективной попытка ввести в рацион матери строго без коровьего молока в течение нескольких недель. Все дети должны быть защищены от воздействия кофеина и табачного дыма.
Положение пациента во время лечения.
После кормления ребенок должен оставаться в вертикальном, а не сидячем положении в течение 20-30 минут (если ребенок в состоянии сидеть, сидение увеличивает давление на желудок и не приносит пользы).
Из соображений безопасности во время сна больше не рекомендуется левостороннее положение и высота головы в кроватке. Единственным рекомендуемым положением для сна младенцев с рефлюксом или без него является положение лежа, которое, как было показано, снижает риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Исследование места смерти, тщательное вскрытие, у младенцев или детей в возрасте от двух недель до одного года. Прочитать дополнительную информацию (SIDS).
Медицинское обслуживание.
Три класса препаратов используются для лечения младенцев с ГЭРБ, которые не реагируют на изменения в диете или позе
Прокинетик.
Консенсусные практические рекомендации 2018 года североамериканского и европейского профессиональных сообществ рекомендуют ингибиторы протонной помпы (ИПП) для младенцев и детей с ГЭРБ, которые не отвечают на лечение кормлением и позиционными модификациями ИПП недоступны или не могут быть использованы. Если ИПП недоступны или не могут быть использованы, могут быть назначены H2-блокаторы. Эти препараты: не рекомендуются только для лечения плача/боли и/или видимой тошноты. Обычная схема приема ИПП включает лансопразол 2 мг/кг перорально один раз в день. Если ребенок реагирует на лечение, лекарство принимают в течение нескольких месяцев, затем дозу уменьшают и отменяют совсем.
Лекарства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (стимуляторы моторики), теоретически полезны, поскольку способствуют эвакуации желудочного содержимого, уменьшают объем содержимого желудка и время, необходимое для рефлюкса содержимого в пищевод. Варианты медикаментозного лечения включают баклофен, бетанехол, цизаприд, домперидон, эритромицин и метоклопрамид. Баклофен может быть опробован до операции у младенцев, которые не прошли курс лечения кислотоблокаторами, хотя консенсусные практические рекомендации рекомендуют не использовать моторные стимуляторы в качестве препаратов первой линии. Что касается других лекарств, то бетанехол, цизаприд, домперидон и метоклопрамид не рекомендуются из-за возможных побочных эффектов. Эритромицин можно применять у младенцев с параличом желудочной недостаточности. Некоторые врачи используют амоксициллин/клавулановую кислоту из-за ее способности стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта, но это не включено в консенсус-рекомендации.
Хирургия.
Хирургическое лечение следует рассматривать для младенцев с тяжелыми или угрожающими жизни осложнениями рефлюкса, которые не отвечают на медицинское лечение. Гимпорэктопластика является основным методом антирефлюксного хирургического лечения. Во время этой процедуры верхняя часть желудка оборачивается вокруг дистального отдела пищевода, чтобы помочь закрыть нижний пищеводный сфинктер. Югулопластика - очень эффективный способ решения проблем с рефлюксом, но существуют некоторые осложнения. После операции рвота у младенца может быть болезненной (например, в случае острого гастроэнтерита), а если LES чрезмерно сжата, у младенца может развиться дисфагия. Если возникает дисфагия, чрезмерное давление ("затягивание") может быть увеличено эндоскопически. Некоторые анатомические причины рефлюкса также могут быть устранены хирургическим путем.
Ключевые моменты.
В большинстве случаев рефлюкс у младенцев проходит к 12-18 месяцам, не вызывая других симптомов или осложнений.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется, когда рефлюкс вызывает такие осложнения, как эзофагит, респираторные симптомы (например, кашель, хрипы, стридор, апноэ сна) или нарушения роста.
В легких случаях ГЭРБ назначается терапевтическое изменение питания и изменение положения после кормления.
Детям с более тяжелыми симптомами ГЭРБ или не отвечающим на лечение в рамках исследования, будет проведен рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сканирование натощак, катетеризация пищевода или эндоскопия.
Младенцам с тяжелой формой ГЭРБ назначают антацидную терапию с использованием ИПП или блокаторов H2-рецепторов.
Большинство детей с ГЭРБ хорошо реагируют на медикаментозную терапию, но некоторым требуется хирургическое вмешательство.
Дополнительная информация.
Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться полезными. Руководство не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Совместные рекомендации Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания: 2018 Педиатрическое руководство по клинической практике гастро-эзофагеального рефлюкса.
Авторское право © 2023 Merck & Co; Inc, Rahway, NJ, USA и его филиалы. Все права защищены.
Обзор желудочно-кишечных расстройств у новорожденных и грудных детей.